Yo, como paciente que busca atención, acepto los siguientes consentimientos, condiciones y autorizaciones propuestos por Physicians Immediate Care (en adelante, “Médicos”).
¿Podemos tratar al paciente hoy?
Doy mi consentimiento para la atención y el tratamiento por parte de proveedores médicos, proveedores no médicos y asistentes de Physicians Immediate Care. Reconozco que no se ha garantizado el efecto o resultado de dicho tratamiento.
¿Podemos divulgar información para cobrar el pago?
Autorizo a los médicos a divulgar información médica o de otro tipo sobre el paciente que pueda ser necesaria para la prestación y revisión de servicios, la recepción de beneficios o la finalización de facturas o reclamaciones de seguros que se presentarán a la parte financieramente responsable, incluyendo, pero no limitado a las compañías de compensación para trabajadores o al empleador, sujeto a las limitaciones de las leyes federales y estatales aplicables. Dicha información puede incluir registros médicos actuales. Los médicos pueden divulgar dicha información a terceros pagadores, incluidos, entre otros, las partes responsables del pago de los cargos por los servicios prestados durante el tratamiento del paciente.
¿Tiene una copia de nuestras prácticas de privacidad?
Al proporcionar su dirección de correo electrónico y / o número de teléfono celular, acepta recibir ocasionalmente correos electrónicos y mensajes de texto (según corresponda) con noticias, actualizaciones, recordatorios de facturación / citas, asuntos relacionados con la atención médica, encuestas y contenido comercial de Physicians Immediate Care LLC. . En la medida en que mis registros se consideren información médica protegida o registros médicos de conformidad con la ley estatal y federal, entiendo que los médicos protegerán la privacidad de mi información médica y no la usarán ni divulgarán excepto según lo permitan las leyes estatales y federales, según se describe en el Aviso de prácticas de privacidad que se me ha puesto a mi disposición. Entiendo que el Aviso de prácticas de privacidad puede cambiar y afectar los derechos del paciente relacionados con la información médica protegida y las obligaciones de los médicos.
Aviso de divulgación de HIPAA del empleador
Divulgar información médica protegida al posible empleador, empleador o agente de servicio del empleador.
Tenga en cuenta: Si se presenta para una prueba de drogas y / o alcohol del DOT, no está obligado a firmar un consentimiento, liberación, exención de responsabilidad o acuerdo de indemnización con respecto a cualquier parte del proceso de prueba de drogas o alcohol cubierto por la Subparte 40.355 de el Título 49, Transporte, Reglas Federales de Pruebas de Drogas y Alcohol.